Anamnez formu örneği: hasta kayıt formunda hangi alanlar olmalı?

Hasta bilgi formu çoğu klinikte tek kâğıttır ama aslında iki ayrı işi görür.

• Kayıt bölümü: Hastayı tanımlayan ve ona ulaşmanı sağlayan bilgiler. Banko ya da sekreter doldurur veya kontrol eder.
• Anamnez bölümü: Sağlık geçmişi. Hekim muayeneden önce okur, muayenede eksikleri tamamlar.

Bu ayrım önemli çünkü iki bölümü gören kişiler farklı olmalı. Banko personelinin hastanın ilaç listesini ya da psikiyatrik geçmişini görmesine genellikle gerek yoktur.

Formu bu iki parçaya ayırarak tasarlarsan, hem doldurma sırası hem de erişim yetkisi kendiliğinden netleşir. Aşağıdaki listeler bu ayrıma göre düzenlendi.

Genel bir hasta kayıt formu için aşağıdaki alanlar yeterli bir başlangıçtır:

• Ad, soyad
• T.C. kimlik numarası (yabancı uyruklu için pasaport veya yabancı kimlik numarası)
• Doğum tarihi ve cinsiyet
• Cep telefonu ve e-posta
• Adres (fatura gerekiyorsa)
• Acil durumda aranacak kişi: ad, yakınlık, telefon
• 18 yaş altı için veli veya vasi bilgisi
• Kliniği nereden duydu (isteğe bağlı)
• Hatırlatma mesajı tercihi: SMS, e-posta, arama

Her alan için kendine sor: bu bilgiyi neden istiyorum ve ne için kullanacağım? Cevabı olmayan alanı formdan çıkar.

Anamnez sorularının içeriğine branşının klinik ihtiyacına göre sen karar verirsin. Genel bir şablon için şu başlıklar kullanılır:

1. Başvuru nedeni: Hasta kendi cümlesiyle neden geldiğini yazar.
2. Kronik hastalıklar: Bilinen hastalıklar için evet/hayır listesi ve “diğer” alanı.
3. Kullandığı ilaçlar: İlaç adı ve dozu için serbest metin alanı.
4. Alerjiler: İlaç, besin, lateks ve diğer alerjiler.
5. Geçirilmiş ameliyat ve hastanede yatış.
6. Gebelik ve emzirme durumu: İlgili hastalar için.
7. Alışkanlıklar: Sigara ve alkol kullanımı.
8. Aile öyküsü: Yalnız branşın için klinik anlamı olan durumlar.
9. Beyan: “Verdiğim bilgiler doğrudur; değişiklik olursa bildireceğim.” cümlesi, tarih ve imza.

Evet/hayır sorularının yanına her zaman bir açıklama alanı koy. “Evet” deyip ayrıntı vermeyen yanıt muayenede tekrar sorulur.

Genel formun üstüne branşa özel birkaç soru eklemek yeterlidir. Formu her branş için sıfırdan yazma.

• Diş hekimliği: Son diş hekimi ziyareti, diş eti kanaması, diş sıkma veya gıcırdatma, daha önceki anestezi deneyimi, kan sulandırıcı ilaç kullanımı, ortodonti veya implant geçmişi.
• Psikoloji: Başvuru nedeni, daha önce terapi veya psikiyatrik destek alıp almadığı, kullandığı psikiyatrik ilaçlar, beklentisi. Travma ve risk gibi hassas konuları formda değil, görüşmede ele almak daha doğru olabilir; bu klinik bir karar ve senin.
• Diyetisyen: Hedef, beslenme alışkanlıkları, öğün düzeni, besin alerjisi ve intoleransları, fiziksel aktivite, daha önce uygulanan diyetler. Boy ve kilo ölçümünü formdan değil, ilk görüşmede kendin al.
• Medikal estetik ve dermatoloji: Daha önce yapılan işlemler ve tarihleri, cilt tipi, güneşe maruziyet, keloid veya iz eğilimi, kullandığı cilt ürünleri, işlem bölgesi.

Estetik işlemlerde anamnez formu ile onam formunu karıştırma. Anamnez bilgi toplar; onam, hastanın işlemi ve risklerini anladığını belgeler. İkisi ayrı belgedir.

Anamnez formundaki bilgilerin çoğu sağlık verisidir. 6698 sayılı Kanun'un 6. maddesi sağlık verisini özel nitelikli kişisel veri sayar. Bu nedenle formu hazırlarken şu noktalar önemlidir:

• Hukuki sebep: Kanun'un 6. maddesinin 3. fıkrasının (e) bendine göre sağlık verisi; sır saklama yükümlülüğü altındaki kişilerce tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi gibi amaçlarla gerekli olması hâlinde işlenebilir. Pazarlama gibi başka amaçlar bu kapsamda değildir.
• Aydınlatma her durumda gerekir: Kanun'un 10. maddesine göre veriyi toplarken hastaya veri sorumlusunun kimliğini, işleme amacını, verinin kimlere aktarılabileceğini, toplama yöntemini ve hukuki sebebini, hastanın haklarını bildirirsin.
• Aydınlatma ile açık rıza ayrı metindir: Kişisel Verileri Koruma Kurulu'nun 18.02.2026 tarihli ve 2026/347 sayılı ilke kararına göre, açık rızaya dayalı işlemede iki metin ayrı başlıklar altında düzenlenir ve her biri için ayrı beyan alınır. İşleme açık rıza dışında bir şarta dayanıyorsa yalnız aydınlatma yapılır.
• Aydınlatma metnine “onay” kutusu koyma: Kurul, aydınlatma metninde onay ya da rıza istenmemesini; yalnız metnin okunduğuna dair geri bildirim alınmasını söyler.
• Başka kliniğin metnini kopyalama: Kurul, metinlerin veri sorumlusunun kendi faaliyetine göre hazırlanmasını ister.

Kendi metinlerin için bir hukukçudan destek al. KVKK tarafının genel çerçevesi için klinik KVKK uyum rehberi yazısına bakabilirsin.

6698 sayılı Kanun'un 4. maddesi, verinin işlendiği amaçla bağlantılı, sınırlı ve ölçülü olmasını ister. Formda bu ilkeye göre şunlardan kaçın:

• Din, mezhep, siyasi görüş, dernek veya sendika üyeliği gibi tedaviyle ilgisi olmayan özel nitelikli bilgiler.
• Meslek, gelir, medeni durum gibi alanlar, eğer klinik bir gerekçen yoksa.
• Kimlik kartının fotokopisi ya da fotoğrafı, eğer kimlik bilgisini zaten kayda geçirdiysen.
• Branşınla ilgisi olmayan geniş hastalık listeleri. Diyetisyenin göz hastalıkları listesine ihtiyacı yoktur.
• Kan grubu gibi “belki lazım olur” diye istenen bilgiler.

Az ama doğru veri, uzun ve yarısı boş bırakılmış formdan daha değerlidir.

İyi bir form, iyi bir akışla birlikte işe yarar. Formu hazırladıktan sonra şu üç soruyu netleştir.

Kim doldurur? Kayıt bölümünü hasta kendisi doldurabilir; banko yalnız kontrol eder. Anamnez bölümünü hasta doldurur, hekim muayenede okuyup eksikleri tamamlar. Hasta formu yanlış anladıysa düzeltmeyi hekim yapar ve not düşer.

Kim görür? Kayıt bilgisini banko, faturalama ve randevu ekibi görür. Anamnez bilgisini yalnız tedaviyi yürüten sağlık personeli görmelidir. Kâğıt formda bu ayrımı yapmak zordur; dosya kimin elindeyse her şeyi görür. Dijital sistemde rol bazlı yetki ile bunu ayarlayabilirsin.

Ne zaman güncellenir? İlaç, hastalık, gebelik gibi değişebilen bilgiler her yeni tedavi döneminde sorulmalıdır. Uzun süre gelmeyen hastaya ilk randevuda “değişen bir şey var mı?” sorusunu formun bir parçası yap. Güncellenen bilginin tarihini kaydet; eski yanıtı silme, üstüne yeni tarihle yaz.

Saklama süresini de baştan düşün. 6698 sayılı Kanun, verinin ilgili mevzuatta öngörülen veya işlendiği amaç için gerekli olan süre kadar muhafaza edilmesini ister.

Kâğıt form bekleme salonunda doldurulur, eksik kalır, taranmayı bekler. Formu randevudan önce hastaya göndermek hem muayene süresini korur hem eksik bilgiyi azaltır.

Clineo'da dijital formlar ile kliniğine özel anamnez formunu kurup bağlantısını kopyalar, hastaya iletirsin; hasta telefonundan doldurur, yanıtlar hasta kartına düşer, zorunlu alanlar eksik yanıtı önler. Onam formları kliniğe özel onam şablonunu ekranda imzalatıp hasta kartında saklar. Kimlik OCR ad, soyad, TCKN ve doğum tarihini kimlikten okuyup doldurur; TCKN kliniğin sunucusundan dışarı çıkmaz.

Bu yazı 29 Ekim 2026 itibarıyla resmî kaynaklara göre hazırlandı; başvurudan önce güncel mevzuatı kontrol et.

• 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, md. 4, 6 ve 10 (mevzuat.gov.tr)
• KVKK, 2026/347 sayılı ilke kararına ilişkin kamuoyu duyurusu (kvkk.gov.tr)
• Resmî Gazete, 24.03.2026 tarih ve 33203 sayı (KVKK Kurulu 2026/347 sayılı karar)